高龄食管癌患者手术路径的选择:左胸还是右胸?

良医汇   2017-08-10 11:14

编译:郑于臻博士 (微信号:zhengyuzhendyl)

来源:微信公众号“郑正有词”

食管癌的手术在路径选择上可分为左胸与右胸两种。相比而言,右胸路径可以实现更彻底的淋巴结清扫,获取更准确的分期信息,但也因此带来了更明显的术后并发症。尽管已经有研究证实在伴发淋巴结转移的患者中,右胸手术可以实现更好的术后生存。但是,对于高龄患者而言,受限于有限的自然生命进程以及身体素质,此时,是否应一位追求肿瘤治疗的彻底性而忽略因此带来的手术风险,成了一个有争议的临床议题。为此,来自中山大学肿瘤防治中心的傅剑华教授团队开展针对性研究,比较了左胸/右胸这两种不同手术路径在高龄食管癌患者的应用。(<Journal of Thoracic Disease>,2017)

高龄食管癌患者手术路径的选择:左胸还是右胸?

一、研究介绍

研究纳入1990-2010年间,年龄>70岁,在中山大学肿瘤防治中心确诊为胸段食管鳞癌并接受根治性手术切除的患者。可接受的手术路径包括Mckeown、Ivor-Lewis以及左胸手术路径。淋巴结清扫总量不足7枚的患者被排除在外。最终,纳入276名患者,其中75名为右胸路径,而201名为左胸路径。

通过比较发现,左胸手术组中,≥74岁、术前合并心律失常与术前合并糖尿病的比例更高。为了避免选择偏倚造成的影响,在总体人群以年龄、性别、肿瘤部位、T分期、N分期、吸烟、饮酒、术前合并症等因素为协变量计算倾向性得分,以此为标准将左胸:右胸以1:1的方式进行配比(PMS配对),最终获得了57对临床病理因素高度匹配的样本人群,并在此人群中评价手术路径对术后并发症及远期生存的影响。

二、结果分析

相比后发现,右胸路径手术时间更长、淋巴结清扫总量更多,也因此带来了更长的ICU滞留时间。

在术后并发症方面,右胸手术的肺炎、呼吸衰竭、亚临床吻合口瘘(局限于吻合口周围的小瘘口,而无明显异常症状)发生率更高。

高龄食管癌患者手术路径的选择:左胸还是右胸?

高龄食管癌患者手术路径的选择:左胸还是右胸?

而在远期生存方面,右胸路径则显示出显著的优势:

5年无疾病生存率,右胸vs左胸=52.7% vs 20.2%(p=0.021);

5年总生存率,右胸vs左胸=54.6% vs 32.6%(p=0.036)。

高龄食管癌患者手术路径的选择:左胸还是右胸?

研究指出,在高龄患者中,尽管右胸手术带来了更多的围手术期并发症发生率(肺癌、呼吸衰竭以及亚临床吻合口瘘),但并没有显著增加其围手术期死亡率;在长期随访中,右胸手术组的患者体现出了更好的疾病控制率以及总生存率。因此,在高龄食管癌患者中开展积极的右胸手术是合理有效的。

高龄食管癌患者手术路径的选择:左胸还是右胸?

三、郑医生小记。

中山大学肿瘤防治中心傅剑华治疗团队在食管癌治疗方面具有很高的造诣,在本研究中,其总结近20年的治疗经验,分析比较了不同手术路径在高龄患者中的临床应用,其研究结果对实际临床工作具有重要的指导意义。但是,受限于较小的样本量及回顾性研究较低的证据级别,该研究结果不可避免存在偏倚,还需审慎看待。

该研究不由地让我想起另一项相似研究。即在2017年初,由陈海泉教授开展的比较左右胸的前瞻性RCT指出,尽管右胸手术可以协助患者获得更长的总生存与无疾病生存期,但是在亚组分析中,这种优势仅限于伴发淋巴结转移与残端阳性的患者中。由此郑医生猜想,在本研究中,右胸手术在高龄患者中的治疗优势可能也不是“均匀分布”的,而是集中于某一部分的人群,当然,这就需要进一步的研究来证实了。

高龄食管癌患者手术路径的选择:左胸还是右胸?

参考文献

1. comparison of right- and left-approach esophagectomy for elderly patients with operable thoracic esophageal squamous cell carcinoma: a propensity matched study. J Thorac Dis 2017.

2. Extended Right Thoracic Approach Compared With Limited Left Thoracic Approach for Patients With Middle and Lower Esophageal Squamous Cell Carcinoma: Three-year Survival of a Prospective, Randomized, Open-label Trial. Ann Surg 2017.

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